Xử trí bệnh nhân COVID-19 nguy kịch: hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)

Nhận biết suy hô hấp giảm oxy máu nặng khi bệnh nhân suy hô hấp không đáp ứng với liệu pháp oxy tiêu chuẩn và chuẩn bị cung cấp hỗ trợ thở oxy / thở máy nâng cao.
Lưu ý: Bệnh nhân có thể tiếp tục phải thở nhiều hoặc giảm oxy máu ngay cả khi oxy được cung cấp qua mặt nạ có túi dự trũ (tốc độ dòng chảy 10–15 L / phút, thường là lưu lượng tối thiểu cần thiết để duy trì độ căng của túi; FiO 2  60%–95%). Suy hô hấp giảm oxy máu trong ARDS thường là kết quả của sự không phù hợp giữa thông khí và tưới máu trong phổi hoặc shunt và thường phải thở máy (5).
 

Đặt nội khí quản nên được thực hiện bởi nhân viên được đào tạo và có kinh nghiệm sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm qua đường không khí.
Lưu ý: Bệnh nhân ARDS, đặc biệt là trẻ nhỏ hoặc những người béo phì hoặc đang mang thai, có thể giảm bão hòa nhanh chóng trong khi đặt nội khí quản. Thở oxy trước với FiO2 100% trong 5 phút, qua mặt nạ có túi chứa khí, mặt nạ có van túi khí, HFNO (HFNC) hoặc NIV. Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh thích hợp sau khi đánh giá đường thở và xác định không có dấu hiệu khó đặt nội khí quản (28, 29, .30).
 

Các khuyến nghị sau đây liên quan đến người lớn được thở máy và bệnh nhân nhi mắc ARDS (5, 31).
Thực hiện thở máy bằng cách sử dụng thể tích thông khí thấp hơn (4–8 mL / kg trọng lượng cơ thể dự đoán, PBW) và áp lực thở ra thấp hơn (áp suất bình nguyên <30 cmH 2 O).
Lưu ý cho người lớn: Đây là khuyến cáo mạnh mẽ từ hướng dẫn lâm sàng cho bệnh nhân ARDS (5), và được khuyến nghị cho bệnh nhân suy hô hấp do nhiễm trùng huyết không đáp ứng tiêu chí ARDS (5). Thể tích thông khí ban đầu là 6 mL / kg PBW; cho phép tăng thể tích thông khí lên đến 8 mL / kg PBW nếu xảy ra các tác dụng phụ không mong muốn (ví dụ: loạn dưỡng chất , pH <7,15). Cho phép tăng CO2 ở mức chấp nhận được. Các giao thức thở máy có sẵn (32). Việc sử dụng thuốc an thần sâu có thể được yêu cầu để kiểm soát quá trình hô hấp và đạt được các mục tiêu về thể tích thông khí.
Lưu ý cho trẻ em: Ở trẻ em, áp suất bình nguyên mục tiêu thấp hơn (<28 cmH 2 O), và pH mục tiêu thấp hơn được cho phép (7,15–7,30). Thể tích thông khí nên được điều chỉnh theo mức độ nghiêm trọng của bệnh: 3–6 mL / kg PBW trong trường hợp độ giãn nở của hệ thống hô hấp kém, và 5–8 mL / kg PBW nếu độ giãn nở được bảo toàn tốt hơn (31).
 

Ở bệnh nhân người lớn bị ARDS nặng, khuyến cáo thở máy trong 12 - 16 giờ mỗi ngày.
Lưu ý cho người lớn và trẻ em: Việc áp dụng thông khí nằm sấp được khuyến khích cho bệnh nhân người lớn, và có thể là cần xem xét hướng dẫn tạm thời cho bệnh nhi mắc ARDS nặng nhưng cần có đủ nhân lực và chuyên môn để thực hiện một cách an toàn; quy trình (bao gồm cả video) có sẵn (33,34)  (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103).
Lưu ý đối với phụ nữ có thai: Có rất ít bằng chứng về việc thông khí nằm sấp ở phụ nữ có thai. Phụ nữ mang thai được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên có thể có mang lại lợi ích điều trị.
 

Ở bệnh nhân ARDS vừa hoặc nặng, đề xuất PEEP cao hơn thay vì PEEP thấp hơn.
Lưu ý 1: Chuẩn độ PEEP đòi hỏi phải cân nhắc giữa lợi ích (giảm chấn thương phổi và cải thiện sự thông khí phế nang) và nguy cơ ( quá căng thở cuối dẫn đến tổn thương phổi và sức cản mạch phổi cao hơn). Có sẵn các bảng để hướng dẫn chuẩn độ PEEP dựa trên FiO2 cần thiết để duy trì SpO2 (32) . Ở trẻ nhỏ hơn, tỷ lệ PEEP tối đa là 15 cmH2O. Mặc dù mức áp lực đẩy cao (ΔP = Pplat – PEEP) có thể dự đoán chính xác hơn tỷ lệ tử vong tăng trong ARDS so với thể tích thông khí cao hoặc áp lực bình nguyên (36) , dữ liệu từ RCT của các chiến lược thông khí cho thấy áp lực đẩy mục tiêu hiện không có sẵn.
Nhận xét 2: Một thủ thuật liên quan đến huy động phế nang (RMs) được thực hiện với nhiều giai đoạn của thở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) (30–40 cmH 2 O), PEEP tăng dần với áp lực đẩy không đổi, hoặc áp lực đẩy cao; cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro là tương tự nhau. PEEP và RMs cao hơn đều được khuyến nghị có điều kiện trong hướng dẫn thực hành lâm sàng. Đối với PEEP, hướng dẫn này được coi là phân tích tổng hợp của ba RCT từ dữ liệu cá nhân của bệnh nhân (37) . Tuy nhiên, một RCT tiếp theo của PEEP cao và RMs áp lực cao kéo dài cho thấy tác hại, gợi ý rằng nên tránh sử dụng phác đồ trong RCT này (38). Theo dõi bệnh nhân để xác định những người đáp ứng với cài đặt ban đầu với PEEP cao hơn hoặc một thủ thuật RMs khác và ngừng các can thiệp này ở những người không đáp ứng được đề nghị (39).

Ở những bệnh nhân mắc ARDS trung bình-nặng (PaO 2 / FiO 2 <150), không nên sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ bằng cách truyền liên tục.
Ghi chú: Một thử nghiệm cho thấy rằng chiến lược này cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân người lớn mắc ARDS nặng (PaO 2 / FiO 2 <150) mà không gây suy nhược đáng kể (40), nhưng kết quả của một thử nghiệm lớn hơn gần đây cho thấy việc sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ với chiến lược PEEP cao không liên quan đến lợi ích sống sót khi so sánh với chiến lược an thần nhẹ mà không ức chế thần kinh cơ (41). Ức chế thần kinh cơ liên tục vẫn có thể được xem xét ở bệnh nhân ARDS, cả người lớn và trẻ em, trong một số tình huống: chống máy mặc dù đã dùng thuốc an thần, do đó không thể đạt được giới hạn thể tích thông khí một cách ổn định; hoặc giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu.

•  Tránh ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở, làm mất PEEP và xẹp phổi.
•  Sử dụng ống hút đàm kín để hút dịch đường thở và kẹp ống nội khí quản khi cần ngắt kết nối (ví dụ, chuyển sang máy thở vận chuyển).                      

Các khuyến nghị sau đây liên quan đến bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc ARDS được điều trị bằng hệ thống oxy lưu lượng cao hoặc không xâm lấn.
Chỉ nên sử dụng oxy mũi dòng cao (HFNC) cho một số bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu.
Thông khí không xâm nhập (NIV) chỉ nên được sử dụng cho những bệnh nhâ bị suy hô hấp giảm oxy máu được chỉ định
Bệnh nhân được điều trị bằng HFNC hoặc NIV nên được theo dõi chặt chẽ về tình trạng xấu đi trên lâm sàng.
Lưu ý 1: Hệ thống HFNC dành cho người lớn có thể cung cấp dòng khí 60 L/phút và FiO 2 lên đến 100%. Dây thở ở trẻ em thường sử dụng được tối đa 25 L/phút, và nhiều trẻ em sẽ yêu cầu một ống thở của người lớn để cung cấp đủ lưu lượng.

Các máy thở oxy lưu lượng cao có theo dõi được FiO2, và áp lực đường thở, tích hợp bộ làm ấm làm ẩm giúp đảm bảo an toàn cho điều trị bệnh nhân Covid tiến triển ARDS 
(Hình minh họa: Humidoflo HF2900 của GGM)

Lưu ý 2: Do không chắc chắn về khả năng tạo khí dung, HFNC, NIV, bao gồm cả bubble CPAP, nên được sử dụng với các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm trong không khí cho đến khi có thể hoàn thành đánh giá thêm về mức độ an toàn.
Nhận xét 3: So với liệu pháp oxy tiêu chuẩn, HFNC làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản (42). Bệnh nhân bị tăng CO2 máu (đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn, phù phổi do tim), huyết động không ổn định, suy đa cơ quan hoặc tình trạng tâm thần bất thường nói chung không nên điều trị HFNC, mặc dù các dữ liệu mới nổi cho thấy HFNC có thể an toàn ở những bệnh nhân nhẹ-vừa và không tiến triển tăng CO2 máu (42, 43, 44). Bệnh nhân điều trị HFNC phải ở trong một cơ sở được giám sát và được chăm sóc bởi nhân viên có kinh nghiệm có khả năng thực hiện đặt nội khí quản trong trường hợp tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc không cải thiện sau một thời gian ngắn (khoảng 1 giờ). Không có các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về HFNC và các báo cáo về HFNC ở những bệnh nhân bị nhiễm các coronavirus khác còn hạn chế (44). 

Lưu ý 4: Các hướng dẫn của NIV không khuyến cáo sử dụng trong trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu (ngoài phù phổi do tim và suy hô hấp sau phẫu thuật) hoặc bệnh do virus đại dịch (tham khảo các nghiên cứu về SARS và đại dịch cúm) (5). Các rủi ro bao gồm đặt nội khí quản chậm, thể tích thông khí lớn và áp lực gây tổn thương phổi. Dữ liệu hạn chế cho thấy tỷ lệ thất bại cao khi được điều trị bằng NIV ở những bệnh nhân nhiễm virus khác như MERS- CoV (45).
Lưu ý 5: Bệnh nhân được áp dụng thử NIV nên được giám sát và được chăm sóc bởi nhân viên có kinh nghiệm và có khả năng thực hiện đặt nội khí quản trong trường hợp bệnh nhân diễn tiến xấu đi hoặc không cải thiện sau một thời gian ngắn (khoảng 1 giờ). Những bệnh nhân có huyết động không ổn định, suy đa cơ quan hoặc tình trạng tâm thần bất không nên được điều trị NIV thay cho các lựa chọn khác như thông khí xâm lấn.
Lưu ý 6: Trong những trường hợp không thể thở máy, bubble CPAP có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ em bị giảm oxy máu nặng, và có thể là một giải pháp thay thế sẵn có ở những cơ sở hạn chế về nguồn lực (46).
 

Trích từ tài liệu: Mục 7 – “Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected Interim guidance 13 March 2020 – WHO”